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Los medicamentos para la profilaxis de la migraña GRATIS vista previa. AAFP miembros y suscriptores de pago: Entre para obtener acceso gratuito. Todos los demás: comprar el acceso en línea. LIBERTE. Comprar acceso en línea a leer la versión completa de este artículo. SEEMA MODI, M. D. y M. DIONNE Lowder, Doctor en Farmacia. B. C.P. S. Escuela de Medicina Brody de la Universidad de Carolina del Este, Greenville, Carolina del Norte Am Fam Physician. 2006 Ene 173 (1): 72-78. La información del paciente: Vea el folleto correspondiente en la prevención de la migraña. escrita por los autores de este artículo. Artículo secciones existen pruebas suficientes y de consenso para recomendar el propranolol, timolol, amitriptilina, divalproex, valproato de sodio, y el topiramato como terapia de primera línea para la prevención de la migraña. Hay evidencia razonable de eficacia con la gabapentina y naproxeno sódico. La toxina botulínica también ha demostrado eficacia justa, pero se necesitan más estudios para definir su papel en la prevención de la migraña. La evidencia limitada está disponible para apoyar el uso de candesartán, lisinopril, atenolol, metoprolol, nadolol, fluoxetina, magnesio, vitaminB 2 (riboflavina), coenzima Q10, y la terapia hormonal en la prevención de la migraña. Los datos y la opinión de expertos se mezclan con respecto a algunos agentes, como verapamilo y Matricaria estos se pueden considerar en la prevención de la migraña cuando no se pueden usar otros medicamentos. La evidencia apoya el uso de mesilato de dihidroergotamina de liberación prolongada, pero los pacientes deben ser estrechamente monitorizados para los efectos adversos. migrañas recurrentes pueden ser incapacitante: el costo de los días de trabajo perdidos y deterioro del rendimiento asociado con las migrañas en los Estados Unidos asciende a unos 13 mil millones cada año1. 2 La terapia preventiva, lo que puede reducir la frecuencia de las migrañas en un 50 por ciento o más, es utilizado por menos de la mitad de las personas con migraña headache.3 A raíz de una adecuada gestión de la migraña aguda, los pacientes deben ser evaluados para la iniciación de la terapia preventiva. Los factores que deben llevar a la consideración de la terapia preventiva incluyen la ocurrencia de dos o más migrañas al mes con discapacidad que dura tres o más días a la insuficiencia mes de, contraindicación para el, o los efectos adversos de los tratamientos agudos uso de medicación abortiva más de dos veces por semana y no comunes condiciones de migraña (por ejemplo migraña hemipléjica, migraña con aura prolongada, infarto migrañoso). la preferencia y el costo del paciente también deben ser considered.4 El objetivo de la terapia preventiva es la mejora de los pacientes 8 ORDENAR: Recomendaciones clave para Agentes práctica que podrían ser utilizados como terapia de segunda línea para la profilaxis de la migraña en adultos (listados por pruebas de efectividad) incluyen gabapentina (Neurontin), naproxeno (Naprosyn) o el naproxeno sódico (Anaprox), de liberación prolongada mesilato de dihidroergotamina (DHE-45), candesartán (Atacand), lisinopril (Zestril), atenolol (Tenormin), metoprolol (Toprol XL), nadolol (Corgard ), fluoxetina (Prozac), verapamilo (Calan), magnesio, vitamina B2 (riboflavina), coenzima Q10, la terapia hormonal (gel tópico de estradiol Estrogel), matricaria, y la toxina botulínica tipo A (Botox). Una, de buena calidad orientada al paciente evidencia B inconsistentes o evidencia orientada al paciente calidad limitado consenso C, evidencia consistente orientada a la enfermedad, la práctica habitual, la opinión de expertos, o series de casos. Para obtener más información sobre el sistema de calificación de pruebas ORDENAR, ver http://www. aafp. org/afpsort. xml. Los betabloqueantes La evidencia apoya constantemente el uso del bloqueador beta propranolol (Inderal) en prophylaxis.4 migraña. 6 El propranolol se ha comparado con el placebo en unos 60 ensayos en los datos agrupados de nueve de estos estudios, la proporción de respuesta calculada (comparable al riesgo relativo) fue de 1,9 (intervalo de confianza del 95 CI, 1,60 a 2,35) 0,9 timolol (Blocadren) ha sido en comparación con el placebo en tres ensayos su tamaño es comparable al efecto propranolol.6 La Academia Americana de Médicos de Familia y Colegio americano de la Sociedad PhysiciansAmerican de directrices Medicina interna 2002 para la migraña prophylaxis4 identifica tanto propanolol y timolol como agentes de primera línea. Hay pruebas limitadas para apoyar el uso de atenolol (Tenormin), la preparación de acción prolongada de metoprolol (Toprol XL), o nadolol (Corgard) para la prevención de la migraña. Sin embargo, varios otros bloqueadores beta incluyen acebutolol (Sectral) y pindolol (Visken), parecen ser ineficaces para este use.6. 10 Los efectos adversos asociados con los bloqueadores beta incluyen fatiga, disminución de la tolerancia al ejercicio, náuseas, mareos, insomnio y depresión. En los ensayos, estos efectos secundarios fueron bien toleradas y rara vez provocaron la interrupción del therapy.4 Las contraindicaciones para el uso de betabloqueantes incluyen el asma, la hipoglucemia asociada con el tratamiento de la diabetes, bloqueo cardíaco y hypotension.10 Los bloqueadores beta pueden ser especialmente útiles en pacientes con cardiovascular concomitante enfermedad.11 aNTIDEPRESIVOS la amitriptilina es un agente de primera línea para la migraña prophylaxis4 y es el único antidepresivo con evidencia consistente que apoya su eficacia para este uso. Un estudio que incluyó 162 personas con migrañas en comparación terapia amitriptilina (50 a 100 mg al día) con placebo durante cuatro semanas. Los resultados mostraron una odds ratio (OR) de 2,4 (IC del 95, 1.1 a 5.4) para el número de pacientes que informaron una mejora del 50 por ciento en el índice de la migraña, y un tamaño moderado efecto de 0,62 (IC del 95, 0,15 a 1,10) en una migraña índice que incluye la frecuencia y duration.6 Los resultados de un amitriptilina estudio4 comparación con propranolol sugieren que el propranolol es más eficaz en pacientes con un solo tipo migraña, mientras que la amitriptilina es más beneficioso para los pacientes con características de migraña y tensión mixtos. La amitriptilina también es útil en pacientes con insomnio comórbido o, cuando se usa en dosis más altas, depresión.11 efectos adversos de la amitriptilina incluyen somnolencia, aumento de peso y síntomas anticolinérgicos tales como amitriptilina mouth.4 seca tiene tolerabilidad pobre que algunos antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, nortriptilina Pamelor, doxepina Sinequan), y la mayoría de los estudios de las condiciones dolorosas distintas de la migraña han encontrado otros antidepresivos tricíclicos ser equianalgésico. Por lo tanto, si un paciente no puede tolerar los efectos adversos de la amitriptilina, un antidepresivo tricíclico diferente podría ser considerada, aunque hay alguna evidencia de que otros antidepresivos tricíclicos no son eficaces para la migraña prevention.6 Los resultados de un ensayo pequeño (n 18) apoyar la el uso de la fluoxetina (Prozac) de 10 a 40 mg por day6 sin embargo, un ensayo más grande (n 57) no mostró ninguna evidencia para apoyar el uso de la fluoxetina, 6 y pruebas no apoyan el uso de los numerosos otros antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para la migraña Prevención4 ANTICONVULSIVANTES ácido valproico y sus derivados divalproex (Depakote) y el valproato de sodio están bien apoyados por la evidencia para su uso en prevention.7 migraña. 11 Para una reducción de la frecuencia de la migraña de 50 por ciento o más, autores de un review12 Cochrane de anticonvulsivos para la profilaxis de migraña calculado un número necesario a tratar (NNT) de 3,1 (IC del 95, 1,9 a 8.9) para el valproato de sodio y 4,8 (IC del 95, 3.5 a 7.4) para el divalproex. Sin embargo, estos medicamentos tienen comparativamente altas tasas de eventos adversos. El review12 Cochrane mostró que los anticonvulsivos, como clase, tienen un número calculado bajo necesario para dañar (NND). De acuerdo con la revisión Cochrane, 12 el NND para las náuseas es de 6,6 (IC del 95, 5,0 a 9,8) para la fatiga, 12,3 (IC del 95, 7,6 para el 31,8) para el temblor, 12,4 (IC 95, 8.9 a 20.1) para el aumento de peso, 16,0 (IC del 95, 8,5 a la 154,4) y para el mareo, 16,3 (IC del 95, 9,5 a la el 57,9). Los niveles de fármaco deben ser controlados si la toxicidad o de cumplimiento están en cuestión. Los efectos secundarios gastrointestinales generalmente disminuyen con el uso continuado. Debido a su teratogenicidad, ácido valproico (Depakene) y sus derivados no deben utilizarse en pacientes que están embarazadas. Tampoco deben utilizarse en pacientes con antecedentes de pancreatitis o trastorno hepático, como la cirrosis o hepatitis.10 crónica gabapentina Dos ensayos clínicos han encontrado gabapentina (Neurontin) para ser eficaz en dosis de 1.200 a 2.400 mg por day.12. 13 A una dosis de 2.400 mg por día, el NNT para reducir la frecuencia de las cefaleas en un 50 por ciento o más fue de 3,3 (IC del 95, 2,1 a 8,4) .12 Estos estudios12. 13 tienen limitaciones metodológicas, sin embargo, y merece más estudio. Los eventos adversos más comunes asociados con la gabapentina son mareos y somnolence.13 topiramato Varios de etiqueta abierta y estudios controlados indican que el topiramato (Topamax) es eficaz en la profilaxis de la migraña, y se considera un fármaco de primera línea para este use.7 En dos aleatorizado concurrente, doble ciego, controlados con placebo, 14. 15 937 participantes fueron asignados al azar para recibir topiramato 50, 100 o 200 mg al día o placebo durante 26 semanas. En ambos ensayos, más pacientes tenían al menos una reducción del 50 por ciento en la frecuencia mensual de la migraña con topiramato 50 a 200 mg por día (36 a 52 por ciento, respectivamente) que con placebo (23 por ciento) .14. 15 El NNT para una dosis de 100 mg de topiramato por día se ha calculado como 3,5 (IC del 95, 2,8 a 4.9) .12 En ambos ensayos, 14. 15 participantes reportaron una mejoría en la frecuencia de la migraña dentro del primer mes de tratamiento. Los eventos adversos incluyeron parestesias, fatiga, náuseas y anorexia. Más efectos adversos se produjeron con la dosis de 200 mg por día que con 100 mg por día.14. No se han realizado 15 estudios comparativos con otros agentes profilácticos. No esteroideos fármacos antiinflamatorios La evidencia apoya el uso de naproxeno sódico (Anaprox) y naproxeno (Naprosyn) para Prevención4 migraña. 6 migrañas menstruales pueden ser prevenidas con un curso de un AINE que comienza varios días antes de la menstruación y continuando durante los primeros días de los AINE period.16 puede ser especialmente útil en pacientes con comorbilidad osteoarthritis.11 Sin embargo, el uso crónico de AINE debe llevarse a cabo con cautela debido a la posibilidad de efectos adversos relacionados con el tracto gastrointestinal (del 3 al 45 por ciento en los ensayos) y function.10 renal No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de altas dosis de aspirin.6. 10 ANGIOTENSINA BLOQUEO El lisinopril inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (Zestril) ha demostrado cierta eficacia en la prevención de la migraña. En un estudio doble ciego, trial17 cruzado aleatorizado con 55 pacientes, lisinopril 20 mg al día durante 12 semanas redujo el número medio de días con dolor de cabeza y el número medio de días con migraña en comparación con el placebo (20,7 frente a 24,7 días, respectivamente, con dolor de cabeza 14,6 frente a 18,7 días, respectivamente, con la migraña). El treinta por ciento de los pacientes que recibieron lisinopril experimentó una reducción del 50 por ciento o más en el número de días con migraine.17 Lisinopril fue bien tolerado, aunque se asocia con una mayor incidencia de la tos que placebo.17 El candesartán bloqueador del receptor de angiotensina (Atacand) era evaluado en un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado, cruzado estudio18 con 60 pacientes. Al igual que con lisinopril, se encontró candesartán 16 mg por día para reducir el número medio de días con dolor de cabeza y con la migraña en comparación con el placebo (13,6 frente a 18,5 días, respectivamente, con dolor de cabeza P 0,001 9,0 frente a 12,6 días, respectivamente, con la migraña P. 001). Los efectos adversos con candesartán fueron similares a aquellos con placebo.18 antagonistas del calcio pruebas no apoyan el uso de diltiazem (Cardizem) en la prevención de la migraña, y la evidencia de varios otros antagonistas del calcio, como la nifedipina (Procardia), es pobre y sugiere solamente effect.6 modesta Hay evidencia débil para soportar el verapamilo (Calan) como agent.6 de primera línea. 8 De los tres ensayos pequeños que compararon verapamilo 240 o 320 mg por día con placebo, dos reportado resultados positivos, con un tamaño moderado calculada del efecto global de 0,78 (IC del 95, 0,09 a 1,50) .6 Dos ensayos tuvieron altas tasas de abandono debido a eventos adversos .3 OTROS aGENTES Otros agentes que han sido evaluados para la prevención de la migraña tienen evidencia limitada, han demostrado una eficacia limitada, o tienen limitaciones de efectos secundarios. magnesio oral (dicitrato de trimagnesium) puede ser útil en dosis de 600 mg por día, pero esta dosis puede estar asociado con diarrhea.10 VitaminB 2 (riboflavina) 400 mg por día mostró un beneficio a los tres y cuatro meses después del inicio del tratamiento en comparación con placebo , con un NNT de 2,3 para un 50 por ciento o más de reducción en el número de días con headache.3. 19 Sin embargo, los datos de este agente son limitados. Una pequeña trial20 de la coenzima Q10, 100 mg tres veces al día, en comparación con el placebo mostró un NNT de 3.0 (IC no se informa) para un 50 por ciento o más en la frecuencia de la migraña. Se encontró matricaria 50-82 mg por día para ser más eficaz que el placebo en tres de los cinco ensayos, pero la variación entre las formulaciones hace recomendación de dosis difícil, y la calidad del estudio era mixed.3. 4. 21 Un estudio de estradiol de alta dosis en mujeres con migraña perimenstrual, en el que el estradiol en gel tópico (Estrogel) se inició 1,5 mg por día migraña dos días antes de lo previsto y continuó durante una semana, mostraron una reducción estadísticamente significativa en la frecuencia de la migraña durante perimenstrual el período, con un tamaño moderado calculado efecto de 0,71 (IC del 95, 0,26 a 1,20) 0,6 temporizado de liberación mesilato de dihidroergotamina (DHE-45) 10 mg por día se asoció con una menor frecuencia de dolor de cabeza y otras mejoras en cuatro controlados con placebo trials.6 Su uso puede ser limitado por los efectos adversos, que son principalmente gastrointestinales e incluyen dispepsia, dolor epigástrico, náuseas y vomiting.6 Varios ensayos clínicos han demostrado la utilidad potencial de la toxina botulínica tipo a (Botox) para evitar migraines.22 se están realizando estudios para determinar 24 que se beneficiarían más de la toxina botulínica tipo a, que los sitios deben ser utilizados para la inyección, la dosis óptima y el calendario, y el costo / beneficio relation.24 Consideraciones especiales Ir a la sección NIÑOS Un Cochrane única review25 identificado un medicamento eficaz para la profilaxis de la migraña en los niños: propranolol. En un estudio, propranolol a una dosis máxima de 60 mg por día en tres dosis divididas para niños que pesan menos de 77 libras (35 kg), y 120 mg por día en tres dosis divididas para niños que pesan 77 libras o más, produjo una reducción en la frecuencia de dolor de cabeza de dos tercios (NNT 1,5; IC del 95, de 1,15 a 2,10). Todos los otros estudios de varios medicamentos no mostraron ningún beneficio, pero pueden haber sido demasiado pequeño como para concluir que estos agentes son ineffective.25. La terapia preventiva 26 EMBARAZO para la migraña crónica en mujeres que están embarazadas debe abordarse con precaución y se inició únicamente con el consentimiento de la paciente después de una evaluación informada de la risks.27 Si es necesario, la categoría C fármacos como el propranolol, amitriptilina, gabapentina, fluoxetina, o topiramato también puede ser corregido considered.28 labetalol (Normodyne), 150 mg dos veces por día, ha demostrado tener éxito en la prevención de la migraña durante el pregnancy.29 El ácido valproico y sus derivados y altas dosis de vitaminB 2 puede ser teratogénicos y debe ser avoided.27 Lisinopril y candesartán no debe utilizarse durante pregnancy.28 los Autores SEEMA Modi, MD es profesor adjunto y vicepresidente de la diversidad en el Departamento de Medicina Familiar en la Escuela de Medicina Brody de la Universidad de Carolina del Este, Greenville, Carolina del Norte Un graduado de la universidad de Baylor Medicina, Houston, Dr. Modi completó una residencia en medicina familiar en la Universidad de California en Davis, de la medicina, Sacramento, y una beca en geriatría de la Facultad de Medicina Brody. DIONNE M. Lowder, Doctor en Farmacia. B. C.P. S. es el director de educación de farmacia en la zona oriental Health Education Center, Greenville, y profesor clínico asistente de medicina familiar en la Escuela de Medicina Brody de la Universidad de Carolina del Este. También es profesor clínico asistente de farmacia de la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill. El Dr. Lowder obtuvo sus grados de farmacia en la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, y completó residencias en práctica de la farmacia y la medicina familiar en la Universidad de Medicina de Carolina del Sur, Charleston. Correspondencia: Seema Modi, Doctor de la Escuela de Medicina Brody de la Universidad de Carolina del Este, 600 Moye Blvd. Brody 4N-78, Greenville, NC 27834 (e-mail: modismail. ecu. edu). Reimpresiones no están disponibles de los autores. Autor revelación: nada que revelar. Los autores agradecen a Place Melissa, M. A. y Mallory Harbeson para la asistencia en la preparación del manuscrito. 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